La cura delle cisti solitarie dell'osso in età pediatrica con perle di solfato di calcio

La cisti solitaria dell’osso è una patologia tumorale benigna che determina un progressivo assottigliamento delle corticali e di conseguenza determina, nella maggior parte dei casi una frattura patologica. Tale evento acuto consente di diagnosticare la malattia in oltre il 50% dei casi. Molto più rara è la scoperta incidentale, dovuta all’ esecuzione di un esame radiografico eseguito per altri scopi, che mette in evidenza la presenza della cisti a carico di un segmento osseo.

Tale neoformazione si manifesta a carico delle ossa lunghe dei bambini e consiste in una cavità ossea che è ripiena di un liquido di colore giallastro e all’ interno la parete della cisti è rivestita da una cuticola di membrana con uno strato di cellule epiteliali e separata dal canale endomidollare da una sottile linea sclerotica.Virchow fu il primo a segnalare questa entità nel 1876. La problematica è caratterizzata da un’ estrema persistenza della cavità con alto rischio di fratture ed alta percentuale di recidive anche in seguito al trattamento.

Numerose sono state le metodiche proposte per risolvere la lesione litica: alcune piuttosto destruenti e invasive altre mini invasive come la celeberrima tecnica di Scaglietti che consisteva nell’ infiltrazione della cisti con cortisone. Il ventaglio di opzioni a disposizione dell’ ortopedico per il trattamento delle cisti solitarie dell’osso è attualmente molto variegato.

Soprattutto all’ arto superiore, meno esposto al rischio di drammatiche e gravi conseguenze dalle fratture patologiche, potrebbe essere più utile avere a disposizione un metodo poco invasivo ma, nello stesso tempo, efficace.

La risposta sembra essere stata data da John Dormans del Children’s Hospital di Philadelphia che per primo ha pubblicato una casistica di pazienti trattati con perle di solfato di calcio Osteoset^TM, Wright Medical Technology, Arlington, TN) introdotte a riempire la cavità ossea previo curettage della pareti della cisti e con apertura del canale midollare sul Journal Paediatric Orthopaedics nel 2005. Questo ha notevolmente migliorato l’ approccio che risulta essere mini invasivo attraverso un’ incisione di un paio di centimetri che consente di giungere sulla corticale dell’ osso. Dopo avere avere pulito le pareti della cisti con una curette e creato comunicazione tra la cisti e il canale midollare grazie al suo introduttore si inseriscono le perle di solfato di calcio procedendo a riempire la cavità cistica e procedendo man mano con la curette a compattare e stipare le pellets in modo tale da ben riempire la cisti. In tale fase risulta essere molto importante il controllo in scopia dello stato di riempimento della lesione in modo tale da consentire di non lasciare zone libere all’ interno della cisti. Quando la cisti risulta essere ben riempita sarà sufficiente suturare la piccola incisione e mantenere a riposo l’ arto senza dover procedere a immobilizzazioni gessate. Per quanto riguarda l’arto superiore sarà più che sufficiente consigliare di mantenere il braccio al collo per qualche giorno nel periodo post operatorio.

Una radiografia viene eseguita il giorno successivo all’ intervento, un’ altra a distanza di 1 mese, quindi a 3, 6, 12 mesi dall ‘intervento.

La capacità assolutamente osteoinduttiva delle perle di solfato di calcio che risultano ben presenti alla radiografia post operatoria, dando un aspetto “impallinato” della lesione, dopo un mese sono pressocchè quasi totalmente scomparse, sostituite da neoapposizione ossea.

I controlli a 3, 6, 12 mesi servono a verificare che non vi sia una riaccensione del processo litico che, secondo la letteratura, è evento suscettibile nel circa il 20% dei casi. In tal caso potrà essere ripetuta l’ intera procedura sopra descritta. La cisti solitaria nella maggior parte dei casi tende a guarire con neo apposizione ossea grazie all’ osteoconduttività indotta dalle pellets di solfato calcico che, scomparendo nell’ arco di un mese, non risulta ostacolare la perfetta visualizzazione della regione litica come nei casi in cui vengano introdotti materiali a base di trisolfato calcico che permane a lungo con area di radio opacità che impediscono di valutare se il processo patologico sia attivo o sia in fase di risoluzione.

Allo stesso tempo non andrà sottovalutato l’ aspetto squisitamente economico in quanto tale metodica ha dei costi contenuti. La tecnica con l’ iniezione di corticosteroidi secondo Scaglietti necessita di ripetuti interventi e pertanto andrà tenuto conto dei costi di ospedalizzazione senza contare i rischi seppure bassi delle ripetute anestesie a cui va sottoposto il paziente.

Altre metodiche risultano più costose per l’ utilizzo di tecnologie ad alto costo come per esempio quelle che prevedono l’ utilizzo di pappe piastriniche.

Il solfato di calcio è una sostanza inorganica ed osteoconduttiva. È utilizzata fin dal 1892 per riempire difetti ossei e per agire come sostituto dell’osso. I progressi dell’ingegneria biomedica hanno espanso le possibilità del suo utilizzo come sostituto osseo, il processo di preparazione industriale attualmente permette la presenza di una struttura cristallina estremamente uniforme che consente di essere biodegradabile, radioopaca e con un elevato riassorbimento in vivo. Forti dell’esperienza dei colleghi del Children’s Hospital di Philadelphia abbiamo seguito le loro orme e abbiamo adottato, soprattutto per quel che riguarda localizzazioni all’ arto superiore, un trattamento già largamente da loro sperimentato con successo (ad oggi i casi trattati a Filadelfia sono parecchie centinaia) ed i risultati a tutt’oggi sono sovrapponibili a quelli dei colleghi americani di cui abbiamo seguito la tecnica anche se, ovviamente, i nostri numeri sono a tutt’ oggi limitati visto che abbiamo iniziato a eseguire tale metodica dal gennaio 2011.